基本訊息

年齡



身高



體重



您的性別


生理女
生理男

有沒有吃保健品習慣


沒有

您想要吃保健品改善的問題

(可選1~3項)


減重
護眼
抗老化
消化機能
私密處保養

您的進食習慣是如何?

(可選1~2項)


少量多餐
容易集中進食
三餐正常飲食
會吃宵夜

是否有為了減重嘗試過下列飲食法?

(可選1~4項)


生酮飲食
高蛋白飲食
低碳水飲食
極低熱量飲食
沒有特別調整過飲食

每週吃炸物的頻率?


1~2次
3~4次
5次以上
幾乎不吃

每週吃甜點的頻率?


1~2次
3~4次
5次以上
幾乎不吃

您每天用眼的時間?


2~3小時
4~6小時
7~9小時
10小時以上

眼睛有下列哪些症狀?

(可選1~4項)


乾澀難耐
莫名流眼淚
不自覺一直眨眼
一直想揉眼睛
畏光

您的眼睛是否隨時充滿血絲?



臉部哪些地方有皺紋?

(可選1~4項)


眼周
額頭
嘴角
鼻子周圍
脖子

您的關節處有以下那些問題?

(可選1~4項)


出現生長紋
活動時有異音
活動時會疼痛
色素沉澱
沒有問題

出門是否會做防曬功課?



您有以下的腸胃問題嗎?

(可選1~4項)


排便不順
消化不良
容易胃酸逆流
排氣味道重

您多久排便一次?


每天少於一次
每天約一次
每天排便很多次
不固定次數

您的糞便形狀、狀態?


成條狀
顆粒狀
稀泥狀

您平常的著裝下身會選擇什麼搭配居多?


裙子
棉褲
牛仔褲
西裝褲

平時會不會習慣性憋尿?


不會

每週喝含糖飲料的頻率?


1~2次
3~4次
5次以上
幾乎不喝

每日水果攝取量?

(1份=1個拳頭大)


1~2份
3份以上
幾乎不吃

每日蔬菜攝取量?

(1份=煮熟後半個飯碗大)


1~2份
3份以上
幾乎不吃

每週飲酒頻率?


1~2次
3~4次
5次以上
幾乎不喝

您每週的運動次數?

(至少半小時以上才算一次)


1~2次
3~4次
5次以上
幾乎不運動

您每日的喝水量?


500ml以下
500~1000ml
1000~2000ml
2000ml以上

您平常會常常感到吃飽飯後脹氣嗎?


不會

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